RehaTreff: Aktuelle Behandlungsstrategien der Multiplen Sklerose

Das Coverbild der RehaTreff 3/2014, zeigt einen E-Hockey Spieler (Bild: RehaTreff)
Exklusiv aus dem aktuellen RehaTreff (Bild: RehaTreff)

Der RehaTreff ist eines der bekanntesten Magazine rund um das Leben mit Behinderung, mit einer Auflage von 23.000 Stück. Auf MyHandicap können Sie einen Artikel aus der soeben erschienenen Ausgabe 3/2014 lesen - zum Thema aktuelle Behandlungsstrategien der Multiplen Sklerose.

Im Magazin RehaTreff findet sich zudem eine Reihe spannender Artikel wie etwa zur E-Hockey WM in München oder ein Vorbericht zur Messe Rehacare (Inhaltsverzeichnis). Interessierte können das quartalsweise erscheinende Magazin für 18,00 Euro / Jahr abonnieren.

Hier erfahren Sie mehr über den rehaTreff und können sich ihr kostenloses Probeexemplar bestellen.

Aktuelle Behandlungsstrategien der Multiplen Sklerose

Neurologe Dr. Fabian Meisel (Foto: privat)
Dr. Fabian Meisel (Foto: privat)

Die neurologischen Ausfälle begannen schleichend. Eines Morgens bemerkte Thomas S. eine Schwäche des rechten Beines. Das Laufen fiel ihm schwer. In den nächsten Tagen kamen Taubheitsgefühle der rechten Körperseite hinzu. Treppensteigen war nun nur noch mit großen Anstrengungen möglich. Nach Untersuchungen in einer neurologischen Klinik wurde bei ihm im Alter von 22 Jahren Multiple Sklerose diagnostiziert.

Die Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste chronische Erkrankung des Zentralnervensystems. In Deutschland sind ca. 120.000 Menschen erkrankt. Bei einem beträchtlichen Teil der Patienten führt sie zu bleibender Behinderung. Die Kosten durch Krankheitsbehandlung und Produktivitätsausfälle (Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Berentung) betragen pro Jahr ca. 4 Mrd. Euro.
Bei Thomas S. hatte sich ein erstmaliger Schub der MS gezeigt. In ca. 80% der Fälle beginnt die Erkrankung als schubförmiger Verlauf. Hierbei kommt es in Abständen zum Auftreten neurologischer Symptome, die spontan bzw. unter Behandlung wieder ausheilen. Seltener ist ein primär progredienter Verlauf, bei dem eine ständige (chronische) Zunahme von Krankheitssymptomen vorliegt. Grundsätzlich wird in der Behandlung unterschieden zwischen:

  • Akutbehandlung bei Schüben
  • Immunmodulatorischer Langzeitbehandlung
  • Symptomatischer Behandlung und zusätzlichen Maßnahmen

Therapie beim akuten Schub

Therapie des akuten Schubes ist die intravenöse, hoch dosierte Gabe von Methylprednisolon (Kortisonstoß). Dieses ist dem Hormon Kortison verwandt und bewirkt eine Unterdrückung der Entzündungsreaktion im zentralen Nervensystem. Der Effekt auf die Symptomrückbildung ist wissenschaftlich gut belegt. Bei ausbleibendem Therapieerfolg (fortbestehende Behinderung) kann eine erneute höher dosierte Stoßtherapie erfolgen. Falls auch dies nicht zu einer Rückbildung führt, kann nach zwei Wochen eine Plasmapherese bzw. Immunadsorption (Blutplasmawäsche bzw. -austausch) erwogen werden. Diese Therapien sollten an spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Auch bei Thomas S. führte die Kortisonbehandlung in Verbindung mit Krankengymnastik zu einer vollständigen Abheilung der Beschwerden.

Basistherapie

Bereits im Krankenhaus wurde er jedoch darauf hingewiesen, dass eine krankheitsmodifizierende Dauerbehandlung, die sogenannte Basistherapie, unbedingt erforderlich sei. Bei der Basistherapie sollen durch Beeinflussung des Immunsystems Häufigkeit und Schwere weiterer Schübe vermindert werden. Die meiste Erfahrung, da seit mehr als 20 Jahren verfügbar, besteht mit Interferon-Präparaten. Durch sie konnte erstmals eine signifikante Reduktion der Schubrate um ca. 30 Prozent erreicht werden. Interferone verhindern das Eindringen von Entzündungsüberträgern in das Nervensystem. Von ähnlicher Wirksamkeit ist Glatirameracetat, ein Gemisch aus vier Aminosäuren. Diese Medikamente müssen gespritzt werden. Häufige Nebenwirkungen sind grippeähnliche Beschwerden wie Schüttelfrost, Fieber, Muskelschmerzen oder Lokalreaktionen an der Einstichstelle. Einige Patienten entwickeln Antikörper gegen das Interferonpräparat, was zu einem schlechteren Ansprechen bzw. Therapieversagen führen kann. Reservemittel der Basistherapie sind Azathioprin und Immunglobuline.

Eskalationstherapie

Bei Versagen der Basistherapie (hochfrequente Schübe, voranschreitende Behinderung) stehen seit wenigen Jahren Präparate für die sogenannte Eskalationstherapie zur Verfügung.
Bei Christina P. wurde vor fünf Jahren die Diagnose einer Multiplen Sklerose gestellt. In den letzten zwei Jahren machten insgesamt vier Schübe einen Klinikaufenthalt erforderlich. Im Gegensatz zu früheren Episoden, konnte jedoch trotz intensiver Behandlung keine vollständige Rückbildung der Ausfälle erreicht werden. Die Kernspintomographien des Kopfes zeigten eine deutliche Zunahme MS-typischer Entzündungsherde. Daher vereinbarten die behandelnden Ärzte, die Therapie zu "eskalieren". Wenn MS-Betroffene nicht (mehr) ausreichend auf die Basistherapie ansprechen, kann die Therapie verstärkt werden. Man spricht von einer Therapieeskalation.

Das erste Präparat hierfür war das Natalizumab (ein monoklonaler Antikörper), welches seit 2006 zugelassen ist. Die Verabreichung erfolgt in monatlichen Abständen als kurze Infusion über die Vene. Als Alternative steht seit 2011 Fingolimod zur Verfügung. Erstmalig konnte ein Medikament der Basistherapie in Tablettenform angeboten werden. Beide Medikamente sind zur Behandlung der hochaktiven, schubförmigen Multiplen Sklerose zugelassen. Hochaktiv bedeutet, dass unter Behandlung mit einem Basistherapeutikum Schübe auftreten und mehrfache Herde im MRT des Kopfes nachweisbar sind. Eine Ersteinstellung auf Fingolimod/Natalizumab ist möglich, wenn nach Diagnosestellung mehrere Schübe mit Behinderungsprogression aufgetreten sind und die Bildgebung neue Herde im Vergleich zur Voruntersuchung nachweisen kann.

Starker Eingriff ins Immunsystem

Bei der Patientin lag ohne Zweifel eine hochaktive, schubförmige MS vor. Nach Aufklärung bekam sie Fingolimod verabreicht. Dies hat sie bislang gut vertragen, neue Schübe sind bisher nicht aufgetreten. Eine Kontroll-MRT des Kopfes konnte keine neuen Herde identifizieren. Medikamente der Eskalationstherapie greifen tief in das Immunsystem der Betroffenen ein. Daher sind besondere Risiken und Nebenwirkungen zu beachten. Eine Anwendung ist nur nach umfangreicher Voruntersuchung und Aufklärung möglich und nur unter Aufsicht in der Anwendung erfahrener Ärzte möglich. Bei Behandlung mit Natalizumab trat in einigen wenigen Fällen eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) auf, eine tödlich verlaufende Viruserkrankung.

Bei Fingolimod sind regelmäßige Kontrollen des Blutbildes sowie augenärztliche und dermatologische Vorsorgen erforderlich. Die Erstgabe macht eine kontinuierliche Überwachung der Kreislauffunktion notwendig. Medikament der zweiten Wahl der Eskalationstherapie ist das Mitoxantron. Wegen schwerer Nebenwirkungen am Herzen sollte es nur zur Anwendung kommen, wenn Alternativen nicht möglich sind bzw. es unter Eskalation zu einem weiteren Voranschreiten der Erkrankung kommt. Eine weitere Einsatzmöglichkeit ist die Behandlung bei chronisch voranschreitender Erkrankung ohne Auftreten von Schüben.

Neue Medikamente

In den letzten Monaten sind weitere Immuntherapeutika zur Basisbehandlung der schubförmig verlaufenden MS zugelassen worden. Hierzu zählen Teriflunomid und Alemtuzumab. Die aus der Behandlung der Schuppenflechte (Psoriasis) bekannte Fumarsäure konnte ebenfalls Zulassungsstatus erringen. Als Vorteil ist die unkomplizierte Einnahme in Tablettenform zu nennen. Für die Behandlung der hochaktiven MS wurde 2013 Alemtuzumab in der EU zugelassen. Für die USA wurde die Zulassung jedoch durch die dort zuständige Behörde verweigert. Mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen könnten nicht durch die positiven Effekte aufgewogen werden, so die Begründung.
Allen neuen Präparaten ist gemein, dass eine breite klinische Erfahrung in der MS-Behandlung bislang fehlt und der Stellenwert in der Behandlung teilweise Gegenstand kontroverser Diskussionen ist. Ein Einsatz ist daher nur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung zu empfehlen. Weitere Neuentwicklungen stehen kurz vor dem Zulassungsverfahren. Eine Gemeinsamkeit der Basistherapeutika ist der hohe Preis, die Behandlungskosten pro Patient betragen bis zu 80.000 Euro pro Jahr.

Krankheitsbegleitende Erscheinungen

Ein großes Problem bei der Therapie sind krankheitsbegleitenden Erscheinungen. Sie stellen häufig eine große Belastung durch Einschränkung der normalen Alltagsaktivität dar. Hierzu zählen Schmerzen, Spastik, Störungen der Blasenentleerung, Probleme des Sprechens sowie die abnorme Ermüdbarkeit (Fatigue). Psychisch treten depressive Verstimmungen gehäuft auf. Diese Probleme sind durch die herkömmliche Basistherapie der Erkrankung nicht bzw. nur ungenügend zu beeinflussen.

Hier setzen physiotherapeutische, logopädische, ergotherapeutische und psychotherapeutische Maßnahmen an. Unterstützend kommt häufig eine symptomatische medikamentöse Behandlung hinzu. Außerdem ist die Anpassung von Hilfsmitteln (z.B. Gehstützen, Rollstühle) sinnvoll. Die Alternative Medizin kann ebenso unterstützend eingesetzt werden. Hierzu zählen Akupunktur, Homöopathie oder auch autogenes Training. Viele Patienten empfinden die Behandlung als hilfreich und weniger aggressiv als herkömmliche Therapien. Ambulante oder stationäre Rehabilitationen sind fester Bestandteil der Behandlung geworden. Nicht zu vergessen sind Angebote der öffentlichen Hand bzw. von Angehörigen oder Selbsthilfegruppen. Spezielle Wohnformen (betreutes Wohnen, Wohngemeinschaften) gewinnen zunehmend an Bedeutung.

Breiter Behandlungsansatz für mehr Lebensqualität

Dr. Fabian Meisel ist Oberarzt an der Neurologischen Klinik des Städtischen Klinikums Karlsruhe.
Kontakt: fabian.meisel(at)klinikum-karlsruhe(dot)de

Wichtig für eine optimale Behandlung ist ein enges und vertrauensvolles Miteinander aller Beteiligten. Von der Krankheit Betroffene können durch eine gesunde Lebensführung, ausreichende körperliche Aktivität und das Einhalten von Therapieplänen viel zum Behandlungserfolg beitragen. Die fachärztliche Betreuung gehört in die Hand eines Neurologen. Bestimmte Beschwerden bzw. Probleme bedürfen der Abklärung durch andere Fachärzte.

Quellen/weiterführende Informationen:
Leitlinie Multiple Sklerose der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft

Neben der ärztlichen ist auch die nichtärztliche Begleitung durch Therapeuten und Pflegepersonal von Wichtigkeit. Die Behandlungsmöglichkeiten waren noch nie so breitgefächert und wirksam wie heute. Multiple Sklerose ist weiterhin nicht heilbar, durch eine individuelle und bestmögliche Therapie kann jedoch eine hohe Lebensqualität erreicht werden.


Text: Dr. Fabian Meisel / RehaTreff - 09/2014
Foto: privat