Urteil: Krankenkassen müssen digitale Hörhilfen bezahlen

Ein Hörgerät auf einer Handfläche. (Bild: roloplan/pixelio.de)
Bei schwersthörbehinderten Menschen hilft oft nur noch ein hochwertiges, digitales Hörgerät. (Bild: roloplan/pixelio.de)

Am 17. Dezember 2009 entschied das Bundessozialgericht: Gesetzliche Krankenkassen müssen auch hochwertige, digitale Hörgeräte über den Festbetrag hinaus übernehmen. Rechtsanwalt Jürgen Greß erklärt Ihnen das Urteil und gibt Tipps dazu.

Bislang zahlten die gesetzlichen Krankenkassen für Hörgeräte lediglich einen Festbetrag von knapp 1000 Euro. Doch digitale, hochwertige Hörgeräte kosten oft das Vielfache. Hörbehinderte Menschen mussten die Differenz dann selber zahlen oder gar darauf verzichten. Ein Betroffener reichte jedoch Klage ein und ging vor das Bundessozialgericht (BSG).

Mit seinem Urteil vom 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08 R gab das BSG der Klage recht und hat mit seinem Urteil Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung den Weg zu einer besseren Hörgeräteversorgung frei gemacht.

Ausreichende Versorgung mit digitalen Hörgeräten

Die beklagte Krankenkasse wurde vom BSG verurteilt, einem Versicherten mit einem Hörverlust von nahezu 100 % die gesamten Kosten eines hochwertigen digitalen Hörgerätes zu erstatten. Die Krankenkasse wollte nur den für Hörgeräte vorgesehenen Festbetrag bezahlen. Das Bundessozialgericht verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung von weiteren rund € 3.000.

Mit seiner Grundsatzentscheidung beendete das Bundessozialgericht die Praxis der gesetzlichen Krankenkassen, sich nur in Höhe der zu niedrigen Festbeträge an den Kosten einer Hörgeräteversorgung zu beteiligen.

Betroffene mussten mehrere tausend Euro aus eigener Tasche zahlen

Den Krankenkassen wird seit Jahren vorgeworfen, dass auf der Grundlage der bisher geltenden Festbeträge eine ausreichende Hörgeräteversorgung entsprechend dem aktuellen Stand der Technik nicht möglich ist. Versicherte mussten daher für eine adäquate Ausstattung mit technisch hoch entwickelten digitalen Hörgeräten regelmäßig mehrere tausend Euro selbst bezahlen.

Das BSG beurteilte das begehrte hochwertige digitale Hörgerät als erforderlich im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, weil es nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubte und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörgeräten zum Festbetrag bot.

Die zum Festbetrag verfügbaren Hörgeräte bieten zwar gute Verständigungsmöglichkeiten bei direkter Ansprache im Einzelgespräch. Bei Umgebungsgeräuschen und beim Sprachverstehen in größeren Personengruppen blieb die Leistungsfähigkeit von Festbetragsgeräten aber gegenüber dem Hörvermögen hörgesunder Menschen deutlich zurück.

Jürgen Greß. (Bild: Jürgen Greß)
Rechtstipp von RA Jürgen Greß. (Bild: Jürgen Greß)

„Meilenstein“ für schwersthörgeschädigte Personen

Mit seiner Entscheidung hebelt das BSG die Festbetragsregelung für die Versorgung mit Hörgeräten für etwa 5 % aller Hörgeräteträger in Deutschland und damit für einen Personenkreis von rund 125.000 Personen aus. Für diese Gruppe von schwersthörgeschädigten Menschen mit einem beidseitigen Hörverlust von nahezu 100 % ist die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen jetzt nicht mehr auf die Festbeträge begrenzt.

Nach Auffassung des Bundessozialgerichts ist für diese Personengruppe der Festbetrag für die Hörgeräteversorgung objektiv nicht ausreichend und damit nicht verbindlich. Für hörgeschädigte Personen mit einem geringeren Hörverlust bleibt es jedoch auch nach der aktuellen Entscheidung des Bundessozialgerichts dabei, dass Festbetragshörgeräte eine ausreichende Versorgung darstellen können. Auf das aktuelle Urteil des Bundessozialgerichts kann sich dieser Personenkreis damit nur eingeschränkt beziehen.

Insgesamt ist festzustellen, dass das vorliegende Urteil des BSG ein „Meilenstein“ für schwersthörgeschädigte Personen darstellt, die ein hochwertiges digitales Hörgerät benötigen.

Es bleibt zu hoffen, dass die Krankenkassen diese Entscheidung des BSG bei künftigen Anträgen auf Versorgung mit hochwertigen digitalen Hörgeräten beachten und umsetzen. Sollte dies nicht der Fall sein, kann nur allen Betroffenen dringend empfohlen werden, gegen solche ablehnenden Entscheidungen Widerspruch bzw. Klage zu erheben.

Wichtiger Praxishinweis: Antrag auf nachträgliche Überprüfung möglich

Schwersthörgeschädigte Personen, die für ihre frühere Hörgeräteversorgung nur Zuschüsse in Höhe des Festbetrages erhalten haben, könnten diese alten Entscheidungen der Krankenkassen auch nachträglich noch angreifen. Dies gilt selbst dann, wenn Betroffene gegen eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse keine Rechtsmittel wie Widerspruch oder Klage einlegten oder Rechtsmittel erfolglos blieben, also z. B. Widerspruch oder Klage zurückgewiesen wurden.

Notwendig ist hierzu, dass bei der zuständigen Krankenkasse ein Antrag nach § 44 Abs. 1 SGB X auf eine nachträgliche rechtliche Überprüfung des Ablehnungsbescheides gestellt wird. Denn nach § 44 Abs. 1 SGB X ist ein Ablehnungsbescheid von der Krankenkasse auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurück zu nehmen oder zu berichtigen, wenn sich später herausgestellt hat, dass die Entscheidung rechtswidrig war. Zu beachten ist jedoch, dass abgelehnte Leistungen in der Regel längstens für einen Zeitraum von bis zu vier Jahren nachgezahlt werden (vgl. § 44 Abs. 4 SGB X).

Formulierungsvorschlag für einen Überprüfungsantrag

Falls Sie einen Überprüfungsantrag an Ihre Krankenkasse einrichten möchten, hier ein Formulierungsvorschlag:

„......Hiermit beantrage ich gemäß § 44 Abs. 1 SGB X die Überprüfung und Abänderung des Ablehnungsbescheides vom ___ betreffend die Versorgung mit dem beantragten hochwertigen digitalen Hörgerät _____. Aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts vom 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08 R, haben Sie bei Erlass des Ablehnungsbescheides rechtswidrig eine Begrenzung auf den Festbetrag vorgenommen. Aufgrund meiner schweren Hörbehinderung habe ich Anspruch auf die Versorgung mit dem beantragten hochwertigen digitalen Hörgerät. Ich beantrage daher, den Ablehnungsbescheid aufzuheben und die mir entstandenen zusätzlichen Kosten in Höhe von € ____, die über den von Ihnen erstatteten Festbetrag hinausgehen, zu erstatten.......“


Text: RA Jürgen Greß – München

Bilder: pixelio.de, Jürgen Greß

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