Das bezahlt die Pflegeversicherung

Pflege ist teuer (Melanie Vollmert/pixelio.de)
Pflege ist teuer (Melanie Vollmert/pixelio.de)

Leistungen der Pflegeversicherung sind überwiegend an die Pflegestufe gekoppelt. Die Einordnung übernehmen Gutachter im Auftrag der Krankenversicherungen. Die gesetzliche Pflegeversicherung sieht über diese fallbezogenen Leistungen jedoch noch weitere Hilfen bei Pflegebedürftigkeit vor.

Die Leistungen der Pflegeversicherungen sind sowohl für die ambulante als auch die teilstationäre und stationäre Versorgung nach dem Maß der Bedürftigkeit gestaffelt.

Seit der Pflegereform zum 1. Juli 2008 steht fest, dass sich die Beträge schrittweise erhöhen werden. Die Gutachter sind allerdings nicht berechtigt, die Einordnung von Pflegebedürftigkeit nach eigener Fachkenntnis vorzunehmen, sondern sie müssen sich an einen sehr detaillierten Richtlinien-Katalog halten, der vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen vorgegeben ist.

Auch nach der Pflegereform 2008 werfen Kritiker diesem Katalog eine zu starke Ausrichtung auf körperliche Aspekte der Pflegebedürftigkeit vor. Menschen mit Demenz sind beispielsweise durchaus körperlich in der Lage, sich selbständig zu waschen, Nahrung zu sich zu nehmen oder sich zu bewegen.

Häufig benötigen sie jedoch für diese Alltagstätigkeiten permanente Anleitung oder Beaufsichtigung. Diese psychisch sehr belastende Aufgabe gehört unmittelbar zur Pflege und erfordert viel Zeit, lässt sich aber nicht wirklich in einem Raster von Grund- oder Behandlungspflege fassen.

Auch die Erweiterungen der Leistungen für die Pflegestufe 0 (siehe Betreuungsgeld), die mit der Pflegereform zum 1. Juli 2008 eingeführt wurden, ändern prinzipiell nichts daran, dass für diesen speziellen Personenkreis angemessene Versicherungsleistungen fehlen.

Bei der Kategorisierung in Pflegestufen geht es vor allem um zeitliche Mindestgrenzen. Da jede Pflegestufe einen Zeitkorridor umfasst, kann es für Betroffene wichtig sein, den durch die Gutachter bescheinigten Zeitbedarf ganz genau zu kontrollieren.

Pflegebedürftige Kinder unterliegen einem speziellen Beurteilungsschema durch die Gutachter. Bei ihnen kommt es auf den zusätzlichen Aufwand an, der im Vergleich zu gleichaltrigen, nicht eingeschränkten Kindern zu leisten ist.

Tabellarische Übersicht zur Einteilung in die Pflegestufen.

Finanzierung der Pflege

Die Pflegeversicherung leistet einen Zuschuss zu unterschiedlichen Versorgungsmodellen. Die Höhe der Zahlungen ist nach Pflegestufen unterschieden:

Häusliche Pflege (Ambulante Pflege): 

  • Pflegegeld als Anerkennung für ehrenamtliche Pflegende (z.B. Angehörige oder andere Bezugspersonen im sozialen Umfeld); kann mit Pflegesachleistungen kombiniert werden
  • Pflegesachleistungen (teilweise Finanzierung der Arbeit eines professionellen Pflegedienstes); kann mit Pflegegeld kombiniert werden
  • Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege

Stationäre Pflege:

Leistungen bei Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung (z.B. Heim).

Hilfen für das Leben zuhause

Oft ist der Wohnraum eines Menschen, der pflegebedürftig wird, nicht auf die veränderte körperliche Leistungsfähigkeit ausgerichtet. Vor allem in Toilette, Badezimmer oder Küche können bauliche Veränderungen nötig werden, die dem Betroffenen selbst oder seinen Pflegenden den Alltag erleichtern bzw. das Leben in der eigenen Wohnung überhaupt erst ermöglichen.

Beispiele:

  • Verbreiterung von Türen, um sie rollstuhlgängig zu machen
  • Rampen oder Lifter zur leichteren Überwindung von Treppen
  • Ebenerdige Duschen
  • Haltegriffe
  • Absenkung von Arbeitsplatten in der Küche

Die Pflegeversicherung bezuschusst solche Umbauten mit höchstens 2557 Euro. Um dieses Geld zu erhalten, ist ein Antrag bei der Versicherung erforderlich. Die Betroffenen müssen einen Eigenanteil leisten, dessen Höhe sich nach ihrem Einkommen richtet.

Verändert sich die körperliche Leistungsfähigkeit so stark, dass ein erneuter Umbau notwendig wird (z.B. wenn Betroffene bei steigendem Kraftverlust mit dem Rollstuhl nicht mehr über eine Rampe fahren können, sondern ein Hebesystem benötigen) kann die Pflegeversicherung auch einen erneuten Umbau bezuschussen.

Diese Leistung der Pflegeversicherung ist nicht an eine Pflegestufe gebunden.

Hilfsmittel und Verbrauchsmaterialien

Für die Pflege von Menschen sind je nach der körperlichen Verfassung und der Art der Behinderungen verschiedene Hilfsmittel erforderlich. Da diese Gerätschaften hohen Anforderungen an Sicherheit und Hygiene gerecht werden müssen, sind sie meist sehr teuer.

Der Markt hält eine nahezu unüberschaubare Vielfalt von Produkten bereit, deren Vor- oder Nachteile ein ungeschulter Betrachter nicht unbedingt einschätzen kann. Deshalb ist es immer empfehlenswert, vor jeder Anschaffung den Rat professioneller Pflegekräfte oder anderer Fachleute einzuholen.

Die Pflegeversicherung (in manchen Fällen auch die Krankenversicherung) kann einen Teil der Finanzierung solcher Hilfsmittel übernehmen. Der Zuschuss ist unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Eine Übersicht der technischen Geräte, zu denen die Versicherungen einen Beitrag leisten, bietet das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherungen.
Darin sind z.B. folgende Kategorien enthalten:

  • Badehilfen
  • Blindenhilfsmittel
  • Gehhilfen
  • Hilfsmittel gegen Druckgeschwüre (Dekubitus)
  • Inhalations- und Atemtherapiegeräte
  • Inkontinenzhilfen
  • Kommunikationshilfen
  • Krankenfahrzeuge
  • Lagerungshilfen
  • Mobilitätshilfen
  • Sitzhilfen
  • Therapeutische Bewegungsgeräte
  • Toilettenhilfen

Wegen der hohen Kosten stellen die Versicherungen diese Geräte meistens leihweise zur Verfügung. Zu der Finanzierung müssen Betroffene zehn Prozent (höchstens 25 Euro pro Gerät) beitragen. Es ist in vielen Fällen eine ärztliche Verordnung erforderlich.

Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Einlagen), bezuschusst die Versicherung mit maximal 31 Euro monatlich.

Stationäre Einrichtungen sind verpflichtet, Pflegehilfsmittel (das sind Gerätschaften, die nicht der Behandlung, sondern ausschließlich der Bewältigung pflegerischer Aufgaben dienen) für ihre Bewohner bereitzuhalten.

Die Finanzierung ist von den Pflegesätzen abgedeckt.

Pflegekurse

Als unausgebildeter, ehrenamtlicher Pflegender muss man lernen, die täglichen pflegerischen Verrichtungen so auszuführen, dass dem Gepflegten dadurch kein Schaden entsteht. Zur Stärkung des Engagements und der Verbesserung der häuslichen Lebensqualität pflegebedürftiger Menschen, bezahlen die Pflegeversicherungen Kurse, in denen ehrenamtlichen Helfern oder Angehörigen die Grundlagen der Krankenpflege vermittelt werden.

Zu diesem Zweck haben die Versicherungen u.a. Kooperationen mit Trägern der Wohlfahrtspflege (z.B. Rotes Kreuz, Diakonie, Caritas) oder Volkshochschulen geschlossen.
Neben der praktischen Anleitung sind die Schulungen eine gute Gelegenheit, sich mit Menschen in ähnlichen Lebenslagen auszutauschen und weitergehende Informationsquellen zu erschließen.

Leistungen der Krankenversicherungen zur Behandlungspflege

Die Leistungsbereiche der Pflegeversicherung sind für die häusliche Versorgung von denen der Krankenversicherungen abgegrenzt. Die Richtlinie zur Unterscheidung der verschiedenen Zuständigkeiten gibt das fünfte Sozialgesetzbuch.

Als Faustregel kann gelten: Pflegerische Assistenz, die der Bewältigung des Alltags dient (Grundpflege), gehört zu den Aufgaben der Pflegeversicherung. Die Behandlungspflege hingegen ist eine Leistung der Krankenversicherung. Sie umfasst alle Handlungen, die unmittelbar der medizinischen Therapie dienen, z.B. Injektionen oder Wundversorgung. In beiden Fällen übernehmen die Versicherungen nur dann die Kosten im vorgegebenen Rahmen, wenn eine ärztliche Anordnung vorliegt.

In der stationären Versorgung bildet (bis auf wenige Ausnahmen) auch die Behandlungspflege einen Teil der Leistungen der Pflegeversicherung.

 

Text: Bernd Hein

Foto: www.pixelio.de

Quellen: Bundesgesundheitsministerium, Sozialgesetzbuch, Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherungen, Verband der privaten Krankenversicherung e.V. 

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