Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung

Ein Rollstuhl auf Kopfsteinpflaster (Foto: Albrecht E. Arnold/pixelio.de)
Ist die beantragte Pflegestufe gerechtfertigt? Der MDK prüft den Antrag vor Ort. (Foto: Albrecht E. Arnold/pixelio.de)

Wirklich arbeitsunfähig? Hilfsmittel absolut notwendig? Pflegestufe gerechtfertigt? Als unabhängige und neutral arbeitende Institution begutachtet der MDK Versicherte im Auftrag der Krankenkassen.

Als Beratungs- und Begutachtungsdienst ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (kurz: MDK)in erster Linie für die Gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen tätig. Bekannt ist der MDK vor allem durch die Einzelfallgutachter, dennoch stellt diese Tätigkeit bei weitem nicht die einzige Aufgabe dieser Institution dar.

Mit bundesweit rund 7.800 Mitarbeitern agiert der MDK regional - aufgeteilt in insgesamt 15 Landesverbänden. Welchen Stellenwert diese Institution in unserer Gesellschaft hat, verdeutlichen diese Zahlen: Im Jahr 2012 rückte der MDK zu 4,06 Millionen Fallberatungs- und zu 2,25 Millionen Begutachtungstätigkeiten aus.

Hauptaufgabe: Versicherte begutachten

Geht bei einer Krankenkasse etwa ein Antrag auf die Kostenübernahme einer Einstufung in eine Pflegestufe ein und ist der Anspruch unzureichend geklärt oder falls es das SGB vorschreibt, wird eine Begutachtung vor Ort angeordnet. Um zu beurteilen, ob zum Beispiel die beantragte Pflegeeinstufung wirklich notwendig ist, ist allerdings medizinisches Fachwissen erforderlich.

Weil dies normalerweise nicht auf den Sachbearbeiter zutrifft, kommt der MDK ins Spiel. Dessen Hauptaufgabe ist es, die Leistungsansprüche von Versicherten in Einzelfallbegutachtungen sozialmedizinisch zu beurteilen und dadurch dem Sachbearbeiter bei den Krankenkassen eine Entscheidungsgrundlage zu schaffen.

Laut der Webseite des MDK unterteilt sich die MDK-Einzelfallgutachtertätigkeit in folgende Bereiche:

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
  • Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
  • Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Der übliche Ablauf sieht es vor, dass ein Arzt zum Versicherten bzw. Antragsteller entsendet wird und diesen in dessen Wohnräumen begutachtet. Der MDK-Gutachter spricht dabei mit dem Betroffenen (gegebenenfalls auch mit dessen Angehörigen) über seinen Alltag beziehungsweise seine Schwierigkeiten. Anhand dieses Besuches wird eine Stellungnahme verfasst, der Antragsteller erhält eine Kopie davon - und somit die Möglichkeit zu einem Widerspruch. Wie über einen Antrag endgültig entschieden wird, bleibt jedoch stets den Kranken- oder Pflegekassen überlassen.

Weitere Aufgabenbereiche des MDK

Ein weiterer großer Aufgabenbereich des MDK ist es, die Gesetzlichen Krankenversicherungen in grundlegenden medizinischen Fragen zu beraten. Zudem werden die MDK-Mediziner regelmäßig damit beauftragt, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen hinsichtlich der Einhaltung von Qualitätsstandards zu überprüfen. Überdies können Krankenhäuser bei den Planungen auf den medizinischen Sachverstand des MDK zurückgreifen.

Obgleich der MDK komplett von den Gesetzlichen Krankenkassen finanziert wird, agiert er als eigenständige Institution - somit wird die erforderliche Neutralität bei den Beratungs- und Begutachtungstätigkeiten gewährleistet. Zudem orientieren sich die MDK-Gutachter - so schreibt es der Gleichbehandlungsgrundsatz vor - an bundesweit einheitlichen Kriterien.

 

Text: MyHandicap - 01/2014

Foto: pixelio.de

Sie haben noch Fragen? Stellen Sie diese gleich hier im Forum!