Streitfrage Kostenübernahme: Wer bezahlt was?

Normalität zwischen Vater und Kind (Foto: © by Otto Bock HC)
Eine Prothese ist entscheidend für die Lebensqualität eines Amputierten (Foto: © by Otto Bock HC)

Ein häufiger Streitpunkt bei der Prothesen-Versorgung ist die Frage, wie hoch der Anspruch ist, der gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen geltend gemacht werden kann beziehungsweise zur Bezahlung welcher Prothesen und Hilfsmittel die Krankenversicherung verpflichtet werden kann. Nicht selten enden solche Fälle vor Gericht.

Gemäß § 33 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches SGB V haben gesetzlich Versicherte „Anspruch auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind

  • um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen
  • oder eine Behinderung auszugleichen

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind“, wie es in feinstem Juristendeutsch heisst.  

Abdeckung der Grundbedürfnisse

Zum Ausgleich einer Behinderung werden von der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV auch Arm- und Beinprothesen gewährt, sofern nicht ein anderer Sozialleistungsträger zuständig ist. Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung werden dann von § 33 SGB V erfasst, wenn sie benötigt werden, um die elementaren Grundbedürfnisse des täglichen Lebens befriedigen zu können, dazu gehören auch die Steh- und Gehfähigkeit sowie die Armfunktionen.

Keine Leistungspflicht über die Funktionalität hinaus

Ein Anspruch auf Versorgung mit einem bestimmten Hilfsmittel besteht aber nur, wenn der Versicherte durch den Einsatz des Hilfsmittels im alltäglichen Lebensbereich deutliche Gebrauchsvorteile hat. Das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuches schließt eine Leistungspflicht der GKV für solche Produkte aus, deren Gebrauchsvorteile nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort betreffen. Unter den vorgenannten Voraussetzungen können auch neuartige und innovative Produkte in die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen.

Das C-Leg von Otto Bock (Foto: © by Otto Bock HC)
Eine gute Prothese hat allerdings seinen Preis (Foto: © by Otto Bock HC)

Hilfsmittelverzeichnis

Der GKV-Spitzenverband erstellt gemäß § 139 SGB V ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis, in dem von der Leistungspflicht der GKV umfasste Hilfsmittel gelistet werden. Das Hilfsmittelverzeichnis kann zusammen mit weiteren Informationen zur Hilfsmittelversorgung auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes abgerufen werden.  

Detailierte Definition der Anspruchsvoraussetzungen

Innerhalb des Hilfsmittelverzeichnisses sind der Produktgruppe 24 „Prothesen“ und darin dem Teilbereich „Beinprothesen“ nähere Informationen darüber zu entnehmen, welche Leistungen im Bereich der Prothesenversorgung in die Leistungszuständigkeit der GKV fallen. Die Definition des Produktgruppenteilbereichs „Beinprothesen“ enthält ausführliche Hinweise zu den Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung mit entsprechenden Prothesen im Rahmen der GKV.

Der Produktgruppengliederung und den Produktartbeschreibungen kann entnommen werden, welche Prothesenpassteile, Techniken und Leistungen im Einzelnen berücksichtigt sind. Dazu gehören auch neue technische Entwicklungen wie z. B. mikroprozessorgesteuerte Kniegelenke, MAS-Schäfte und HTV-Innenschäfte. Auf Produktuntergruppenebene sind im Hilfsmittelverzeichnis qualitative Anforderungen festgelegt, denen die Produkte und Leistungen entsprechen müssen. Nähere Informationen darüber, unter welchen Voraussetzungen und bei welchen Indikationen eine Versorgung mit den einzelnen Produkten bzw. Techniken in Betracht kommt, enthalten die Beschreibungen der Produktarten.

Klärung der individuellen Umstände – Jeder Fall ist anders

Ob ein Anspruch auf Versorgung mit einem bestimmten Hilfsmittel, z. B einem mikroprozessorgesteuerten Kniegelenk, besteht und die Kosten hierfür von der Krankenkassen übernommen werden, hängt von den individuellen Umständen des Einzelfalls, insbesondere auch den individuellen Verhältnissen und Fähigkeiten des Versicherten (Mobilitätsgrad, Stumpfverhältnisse etc.) ab und wird von den Krankenkassen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes im Einzelfall geprüft und entschieden.   

Krankenkassen entscheiden selbst

Das Hilfsmittelverzeichnis ist keine Positivliste. Es hat eine Ordnungs- und Orientierungsfunktion für die Krankenkassen und soll ihnen versorgungsrelevante Informationen über Hilfsmittel zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen entscheiden im jeweiligen Einzelfall selbständig und eigenverantwortlich darüber, ob und für welche Leistungen sie die Kosten übernehmen. Bei den Krankenkassen und deren Landesverbänden liegt auch die Vertragshoheit für den Abschluss von Versorgungsverträgen mit den Leistungserbringern in diesem Bereich.

In der Vergangenheit diente die Bundesprothesenliste als Leistungsverzeichnis und Grundlage für die Preiskalkulation in der Prothesenversorgung. Die Bundesprothesenliste ist allerdings nur sporadisch aktualisiert worden. Durch die Einstellung des Produktgruppenteilbereichs "Beinprothesen" in das Hilfsmittelverzeichnis ist eine neue und den aktuellen Stand der Medizin und Technik widerspiegelnde Grundlage für vertragliche Vereinbarungen in diesem Bereich geschaffen worden.

Text: PG

Fotos: © by Otto Bock HC
 

Sie haben noch Fragen? Stellen Sie diese gleich hier im Forum!

Links zu diesem Artikel