Forum, Infos & Adressen
für Menschen mit Behinderung
Login Login
Passwort vergessen? | Registrieren

Antrag von der Kasse abgelehnt! Was nun?

Ein Rollstuhl auf Pflastersteinen. (Bild: Albrecht E. Arnold/pixelio.de)
Antrag abgelehnt! Wie Sie trotzdem zum benötigten Hilfsmittel kommen können. (Bild: Albrecht E. Arnold/pixelio.de)

Sie brauchen ein Hilfsmittel, aber Ihre Krankenkasse will nicht zahlen. Aufgeben, Widerspruch oder Klage? Lesen Sie hier Tipps, wie Sie es zur Kostenübernahme schaffen können.

Viele Menschen mit einer Behinderung oder einer chronischen Erkrankung kennen dieses Ärgernis: Man benötigt dringend ein bestimmtes Hilfsmittel oder eine Therapie und stellt einen Antrag bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme. Und zurück kommt erstmal eine Ablehnung.

In unserem Forum werden immer wieder Fragen gestellt: Was mache ich bei einer Ablehnung? Wie lege ich Widerspruch ein? Was soll ich diesem beilegen? Und soll ich jetzt schon einen Anwalt einschalten? Hier finden Sie Tipps und Ratschläge rund um eine erfolgreiche Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse.

Ein guter Erstantrag ist die halbe Miete

„Vor der Antragstellung für die Übernahme der Kosten eines Heil- oder Hilfsmittels sollte mit dem behandelnden Arzt genau geklärt werden, welche Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung im konkreten Fall zur Verordnung in Betracht kommt“, sagt Claudia Spiegel vom Sozialverband VdK. Das heißt: Der Arzt sollte auf dem Rezept das Heil- oder Hilfsmittel so genau wie möglich beschreiben.

Für ein Hilfsmittel sind laut § 33 des SGB V folgende Kriterien entscheidend: Es muss den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen, und den Grundsätzen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprechen.

„Bei der Heilmittelverordnung sollte darauf geachtet werden, dass die Gesamtverordnungsmengen nicht überschritten werden. Die Erstverordnung einer physikalischen Therapie ist nach der Heilmittelrichtlinie beispielsweise für bis zu sechs Einheiten möglich“, so die VdK-Referentin für Sozialpolitik.

Dabei ist zu beachten, dass Versicherte jeweils Zuzahlungen leisten müssen, außer sie sind davon befreit. „Auch kann es zu Eigenanteilen kommen, wenn für bestimmte Hilfsmittel Festbeträge festgelegt wurden, und der Versicherte ein teureres Hilfsmittel haben möchte. Schließlich sollten sich Versicherte auch die jeweiligen Vertragspartner ihrer Krankenkasse nennen lassen, um keine Mehrkosten übernehmen zu müssen“, empfiehlt Spiegel.

Zwei Holzfiguren, die Patient und Arzt darstellen. (Bild: sparkie/pixelio.de)
Besprechen Sie die Ablehnung von der Krankenkasse gemeinsam mit Ihrem behandelnden Arzt. (Bild: sparkie/pixelio.de)

Trotzdem abgelehnt! Was nun?

Kommt dennoch eine Ablehnung auf die Kostenübernahme, obwohl laut Hilfs- / Heilmittelliste ein Anspruch vorliegt, haben Betroffene nicht selten den Eindruck, die Kassen würden jeden Antrag von vornherein ablehnen und hoffen, dass die Antragsteller aufgeben.

Mehmet Celik ist jedoch anderer Ansicht. Der ehemalige AOK-Fallmanager meint: „Die Krankenkassen lehnen nicht aus Prinzip eine Leistung ab. Jeder Leistungsantrag wird entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen abgelehnt.“

„Eine der Hauptursachen für Ablehnungen sind meiner Meinung nach Angaben, die zwar gemacht werden, aber tatsächlich nicht stimmen. Ein weiterer Grund ist, dass Ärzte einfach voraussetzen, dass Sachbearbeiter über komplexe medizinische Dinge Ahnung haben müssen und Leistungen deshalb nicht genau begründet werden“, sagt Celik.

Krankenkassen leiten Kostenübernahmeanträge zwar zur Begutachtung an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) weiter, der ebenfalls eine Stellungnahme abgibt. „Man sieht aber allein im Bereich Hilfsmittel, dass die Angaben, die ein Arzt macht, manchmal nicht dem entsprechen, was tatsächlich vorgefunden wird“, spricht Celik aus Erfahrung.

Widerspruch einlegen und begründen

Wenn Sie der Meinung sind, Ihr Antrag sei zu Unrecht abgelehnt worden, so müssen Sie dagegen Widerspruch innerhalb eines Monats einlegen. „Der Widerspruch muss die Begründung beinhalten, warum man eben doch Anspruch auf diese Leistung hat. Hier kann man die Hilfe des behandelnden Arztes bedienen“, empfiehlt Celik.

Spiegel pflichtet ihm bei: „Mit dem behandelnden Arzt sollte geklärt werden, inwieweit die Beurteilung der Krankenkasse aus medizinischen Gründen zutrifft und ob wichtige Umstände vergessen wurden. Überprüfen Sie also, ob die Feststellungen im Bescheid der Krankenkasse stimmen und schauen Sie sich deren Begründung auf Punkte an, die ausgeräumt werden können. Auch Verweise auf bereits ergangene Urteile in der aktuellen Fallgestaltung können nützen.“

Übrigens: Sie müssen Ihrem Widerspruch, der immer schriftlich eingereicht werden muss, nicht gleich die Begründung beilegen, sondern können diese innerhalb eines angemessenen Zeitraums – sprich: etwa vier weitere Wochen – nachreichen. Dies merken Sie in Ihrem Widerspruch an, beispielsweise mit dem Satz „Die Begründung dieses Widerspruchs erfolgt gesondert.“ Ein Musterschreiben für den Widerspruch finden Sie in der Linkbox unten.

Richterhammer. (Bild: insektivor212/pixelio.de)
Der juristische Weg kann zum Erfolg führen, sollte aber wegen der finanziellen Risiken wohlüberlegt sein. (Bild: insektivor212/pixelio.de)

Erfolgsrezepte Diplomatie und Entgegenkommen

Hilfreich könnte auch ein persönlicher telefonischer Kontakt direkt beim jeweiligen Sachbearbeiter sein. Justin Black hat durchaus positive Erfahrungen mit dieser Schiene gemacht: „In der Regel werden alle meine Sachen übernommen. Denn bei der Kasse kennt man mich. Und – ganz wichtig – sie wissen, dass ich nicht mit ihrem Geld um mich schmeiße. Ich lasse mir nur Sachen verordnen, die ich wirklich brauche. Und auch dann schaue ich, dass ich einen günstigen Anbieter finde“, erzählt Black.

„Zeigen Sie dabei, dass Sie an einer Lösung interessiert sind, mit der beide Seiten leben können“, lautet die Empfehlung des MyHandicap-Mitarbeiters. „Auch Kostenträger sind Menschen. Seien Sie nett. Schreien Sie nicht,  heulen Sie nicht. Fragen Sie sie auch mal, wie es ihnen geht, wenn Sie eine Weile nicht mehr miteinander gesprochen haben. Und ganz wichtig: Interessieren Sie sich wirklich für ihre Antwort!“

Mehmet Celik stimmt Black zu, dass Bescheidenheit in manchen Fällen zum Erfolg führen könne: „Leider ist es auch so, dass manchmal die Erwartungshaltung von Betroffenen einfach zu hoch ist. Zum Beispiel wird oft gesagt ‚Ich bin behindert, also habe ich Anspruch auf dieses und jenes’.“

Juristischer Weg: Klage beim Sozialgericht

„Natürlich führen Widersprüche nicht immer zum Erfolg“, weiß Claudia Spiegel. „Möglicherweise erhält der Versicherte nach seinem Widerspruch erneut einen ablehnenden Widerspruchsbescheid. Aber auch dann ist das Recht des Versicherten, sich zu wehren, noch nicht erschöpft.“ Er kann eine Klage beim Sozialgericht gegen die erneute Ablehnung einreichen.

Eine Kostenübernahme über ein Gerichtsverfahren anzufechten, ist jedoch mit finanziellen Risiken verbunden und sollte wohlüberlegt sein. Nehmen Sie daher eine Beratung von einem Anwalt für Sozialrecht in Anspruch. Oder lassen Sie sich vom Sozialverband VdK helfen und juristisch vertreten. Der VdK hilft seinen Mitgliedern bei der Antragstellung bei ihrer Krankenkasse und prüft mit ihnen die Erfolgsaussichten eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens.

„Hier haben wir ein langes und umfassendes Erfahrungswissen vorzuweisen. In unseren Geschäftsstellen beraten wir unsere Mitglieder ausführlich und übernehmen die rechtliche Vertretung bei der Durchsetzung ihrer Ansprüche“, sagt Spiegel.


Text: Thomas Mitterhuber – 10/2011

Bilder: pixelio.de

 

Ford Werke GmbH Mobility
MyHandicap
Konto-Nr.: 5656563
BLZ: 700 205 00
Bank für Sozialwirtschaft AG, München
 
Jetzt spenden